PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM
PPF 	WNIOSEK O PRZYZNANIE  PRAWA POMOCY 	Data wpływu 
(wypełnia sąd) 	
1. Sąd, do którego jest składany wniosek
(nazwa i siedziba sądu oraz sygnatura akt sprawy, jeżeli została nadana)		
		
2. Wnioskodawca i jego adres
W rubryce 2.1 należy podać: imię i nazwisko oraz adres zamieszkania ze wskazaniem kodu pocztowego, miejscowości, ulicy, numeru domu i lokalu.
W rubryce 2.2 należy podać adres do korespondencji.	
2.1. 		2.2. 		
3. Informacja o przedmiocie zaskarżenia
W rubryce 3.1 należy wskazać zaskarżony akt, czynność bądź bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy w sprawie wydania aktu lub dokonania czynności.
W rubryce 3.2 należy wskazać datę wydania zaskarżonego aktu (o ile dotyczy).
W rubryce 3.3 należy wskazać numer wydanego aktu bądź sprawy, której akt, czynność lub bezczynność dotyczy.	
3.1. 		3.2. 		3.3. 		
3.4. Nazwa organu, którego akt, czynność, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie sprawy dotyczą 		
3.5. Czego dotyczy sprawa 		
3.6. Wartość przedmiotu zaskarżenia 		

4. Wnoszę o
(wniosek może objąć po jednym żądaniu z rubryki 4.1 oraz 4.2)	4.1. 	–	zwolnienie od kosztów sądowych*
–	częściowe zwolnienie od kosztów sądowych, w zakresie*:	
	4.2. 	–	ustanowienie radcy prawnego*
–	ustanowienie adwokata*
–	ustanowienie doradcy podatkowego*
–	ustanowienie rzecznika patentowego*	
5. Uzasadnienie
(należy wskazać fakty, z których wynika, że wniosek jest zasadny)	
	
OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU I DOCHODACH OŚWIADCZAM, CO NASTĘPUJE: 	
6. Stan rodzinny
(należy wpisać osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą)	
nazwisko i imię 	data urodzenia 	stopień pokrewieństwa 	
			
7. Majątek
Należy podać stan majątkowy wnioskodawcy na dzień złożenia wniosku. W przypadku rubryk 7.1 oraz 7.3 należy wskazać tytuł prawny (np. własność), jeżeli przedmioty wchodzące w skład majątku są przedmiotem współwłasności lub współużytkowania wieczystego, należy w stosunku do każdego z nich podać udział lub zaznaczyć, że wchodzą w skład majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową.	

7.1. Nieruchomości: 
dom, jego wielkość (w m2) oraz szacunkowa wartość 	 	
mieszkanie, jego wielkość (w m2) oraz szacunkowa wartość 	 	
nieruchomość rolna (należy podać powierzchnię w hektarach, szacunkową wartość i sposób rolniczego wykorzystania; jeżeli nieruchomość stanowi gospodarstwo rolne, należy wskazać osobno powierzchnię gruntów rolnych i leśnych, liczbę budynków, liczbę i rodzaj urządzeń służących do produkcji, liczbę i rodzaj inwentarza żywego) 	 	
inne nieruchomości (należy podać rodzaj, powierzchnię w m2 lub hektarach oraz szacunkową wartość) 	 	
7.2. Posiadane zasoby (na dzień złożenia wniosku): 	
7.2.1. Oszczędności zgromadzone na rachunkach bankowych oraz w gotówce (wartość w złotych polskich lub innej walucie) 	 	
7.2.2. Papiery wartościowe i inne prawa majątkowe, np. udziały, polisy inwestycyjne, jednostki uczestnictwa w funduszach inwestycyjnych (rodzaj i wartość nominalna lub szacunkowa)  	 	
7.2.3. Wierzytelności (rodzaj, wartość w złotych polskich lub innej walucie) 	 	
7.3. Przedmioty wartościowe, np. pojazdy mechaniczne, maszyny, biżuteria (należy wpisać przedmioty o wartości powyżej 5000 zł) 	
 	
8. Stan majątkowy osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym 	

9. Inne, dodatkowe informacje o stanie majątkowym	
	
10. Dochody
(należy wpisać dochody wnioskodawcy i osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym)	
nazwisko i imię 	z jakiego tytułu 	dochód miesięczny netto 	
			
Łączny dochód: 		
11. Zobowiązania i stałe wydatki
(np. kredyty, pożyczki, raty leasingowe, alimenty, czynsze najmu, dzierżawy, koszty ponoszone na mieszkanie, opłaty za media, koszty leczenia, rehabilitacji, ubezpieczenia majątku)	
	
12. Oświadczam, że nie zatrudniam i nie pozostaję w innym stosunku prawnym z adwokatem, radcą prawnym, doradcą podatkowym ani z rzecznikiem patentowym.	
13. Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1 w związku z § 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2024 r. poz. 17 i 1228).	
14. Miejscowość, data	15. Podpis wnioskodawcy	

	POUCZENIE 	
1.	Wniosek należy złożyć na urzędowym formularzu, przy czym:
− osoby fizyczne wypełniają formularz oznaczony „PPF”,
− osoby prawne i inne jednostki organizacyjne nieposiadające osobowości prawnej wypełniają formularz „PPPr”.	
2.	Formularz należy wypełnić czytelnie, dokonując wpisów bez skreśleń i poprawek.	
3.	Gdy w rubrykach występuje tekst oznaczony znakiem „*”, niepotrzebną treść należy skreślić.	
4.	Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo przekreślić. Jeżeli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je przekreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie.	
5.	Jeżeli nie jest możliwe wpisanie wszystkich danych w formularzu, dane te należy umieścić na dodatkowej karcie formatu A4 ze wskazaniem, której rubryki dotyczy uzupełnienie. Pod dodaną treścią należy umieścić podpis wnioskodawcy.	
6.	Formularze są dostępne w Naczelnym Sądzie Administracyjnym w Warszawie, w wojewódzkich sądach administracyjnych oraz w Biuletynie Informacji Publicznej Naczelnego Sądu Administracyjnego oraz wojewódzkich sądów administracyjnych. Formularze mogą być także udostępniane przez urzędy gmin.	
7.	Wniosek należy złożyć w biurze podawczym sądu administracyjnego albo nadać w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego (operatora pocztowego obowiązanego do świadczenia usług powszechnych) albo w placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej lub państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronie umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, albo wniosek należy złożyć w polskim urzędzie konsularnym.	
8.	Niezachowanie warunków formalnych wniosku, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu (w tym złożenie wniosku w formie innej niż na urzędowym formularzu), powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie siedmiu dni. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, wniosek pozostawia się bez rozpoznania.